令和　　年　　月　　日

　恵那市長　　小坂　喬峰　様
　　　　　　　　　　
（申請者）
所在地
名　称
代表者名　　　　　　　　

恵那市地域のまちづくり活動補助金交付申請書

　令和６年度において次のとおり補助金の交付を受けたいので、恵那市地域のまちづくり活動補助金交付要綱第９条の規定により関係書類を添えて申請します。

記

１．助成申請額　　　　　　　金　　　　　　　　　　　　　円

（添付書類）
　１　事業計画書及び収支予算書
　２　その他市長が指示する書類

事業計画書

区分	地域単独事業　　　・　　地域間連携事業	
事業名		
事業実施団体名
（組織名）	実施団体名（組織名）・構成員人数
・
・
・	
該当する地域計画の柱及び施策	柱（目標）： 

基本施策：

	

事業概要	【概要】

【事業実施予定期間(年数)】

事業の目的
及び内容	【現状及び課題】

【目的】

【具体的な内容】

	
活動スケジュール

時期	
活　動　内　容	

4月	

5月	

6月	

7月	

8月	

9月	

10月	

11月	

12月	

1月	

2月	

3月	

	

事業により
見込める効果	

	
※事業の成果が地域の課題解決や魅力向上に資するものであることを複数年にわたって計測するためのKPIとして、適切なアウトプット指標（活動指標）、アウトカム指標（成果指標）をそれぞれ１つ以上設定してください。	
【アウトプット指標（活動指標）】	
KPI		種別	アウトプット	単位		
KPIの概要、測定方法		
事業成果等の計測に適する理由		
令和６年度	令和７年度	
		
【アウトカム指標（成果指標）】	
KPI		種別	アウトカム	単位		
KPIの概要、測定方法		
事業成果等の計測に適する理由		
令和６年度	令和７年度	
		
事業費
（全体事業費）	

	

設備、備品等の
維持管理方法

連携する地域
(地域間連携事業のみ)

連携事業の方法
(地域間連携事業のみ)

	

その他特記事項

		

収支予算書
（１）収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
項　　　目	数　量	単　価	金　　額	説　　　　明	

					
					
補助金					
合　　　計					

（２）支出の部
項　　　目	数　量	単　価	金　　額	説　　　　明	

					

					

					
合　計