令和　年　　月　　日　

　恵那市長　　小坂　喬峰　様

所在地
名　称
代表者氏名　　　　　　　　　

恵那市地域のまちづくり活動補助金交付請求書

　令和　年　月　日付け　　第　　　号により補助金の交付決定を受けた補助事業について次のとおり恵那市地域のまちづくり活動補助金交付要綱第14条の規定により請求します。

記

１　補助金名　令和　年度恵那市地域のまちづくり活動補助金

２　請求額　　　金　　　　　　　　円

３　振込口座