令和　年　　月　　日　
　恵那市長　　小坂　喬峰　様
所在地
名　称
代表者名　　　　　　　　
恵那市地域のまちづくり活動補助金概算交付請求書
　令和　年　月　日付け　　第　　　号により補助金等の交付決定を受けた補助事業等について、次のとおり恵那市地域のまちづくり活動補助金交付要綱第14条第２項の規定により概算請求します。
１　補助金名　令和　年度恵那市地域のまちづくり活動補助金
２　請求額　　　　　　　　　　　　円
３　振込口座